レセプトは難しい?福岡の医療商社が難しく感じる3つの理由と業務の流れ、対処法について解説!
医療機関で働く事務スタッフにとって、レセプト業務は欠かせない重要な仕事の一つです。
しかし医療事務を始めたばかりの方や、これからレセプト業務に携わる予定の方の中には「レセプトって難しいのでは？」と不安を感じている人も多いでしょう。
確かに診療報酬の計算や請求方法には専門的な知識が必要であり、慣れるまでは複雑に思えるかもしれません。
本記事では「レセプト業務が難しく感じる理由や業務の流れと対処法」について詳しく解説していきます。
これからレセプト業務に携わる方や、業務効率を改善したい方のご参考になれば幸いです。
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レセプト業務は難しい？
レセプト業務は医療機関の収益に直結する重要な業務ですが、その難易度は決して低くありません。
特に診療報酬の算定ルールや保険制度に関する正確な知識が求められるため、未経験者にとってはハードルが高く感じられることもあります。
そこでおすすめなのが、レセプト業務に関連する資格を取得することです。
試験を通じて必要な知識を体系的に学び、スムーズに業務を進めることができるようになります。
レセプト業務に関連する資格とは？
資格の難易度はさまざまで、初心者向けのものから高度な専門知識を求められるものまで幅広く用意されています。
基礎的な知識を身につけるためにおすすめなのは、「レセプト点検業務技能検定試験」と「医事コンピュータ技能検定試験」です。
「レセプト点検業務技能検定試験」はレセプトの基本的なチェック業務に必要な知識を問う試験であり、比較的取得しやすい資格です。
「医事コンピュータ技能検定試験」では、レセプトコンピュータの操作やデータ入力に関するスキルを証明できます。
「医療事務技能審査試験（メディカルクラーク）」は医療事務全般に関する知識を問う試験で、やや難易度が高くなります。
この資格を持っていると、レセプト作成だけでなく、医療機関での事務業務全般を円滑にこなせるスキルが身についていることの証明になります。
最も難易度が高いとされる「診療報酬請求事務能力認定試験」は、診療報酬の請求業務に関する専門知識が問われ、合格率も低いため医療事務の中でも上級者向けの資格といえます。
関連記事: 【レセプトの提出期限が過ぎた】月遅れ請求はどうする?対処法も伝授!
レセプト業務が難しいと感じる3つの理由
レセプト業務を「難しい」と感じる背景には様々な理由があります。
ここでは、特に多くの人が苦戦する3つの理由について詳しく解説します。
1. 専門的な知識が必要
レセプト業務では医療事務の一般的な知識に加えて、診療報酬の仕組みや算定ルールを理解しておく必要があります。
保険診療の制度は細かく定められており、診療報酬点数表をもとに正確に計算しなければなりません。
診療報酬の制度は定期的に改定されるため、知識をアップデートし続けることも求められます。
例えば「ある診療行為が昨年までは保険適用だったのに、今年から適用外になった」というケースもあり、最新の情報を把握していないと誤った請求をしてしまう可能性があります。
さらにレセプトには診療内容や治療の流れを正しく反映させる必要があるため、医療用語や疾患名、薬剤の知識もある程度持っていなければなりません。
特に未経験者や新人のうちは覚えるべきことが多く、最初のうちは「何がわからないのかもわからない」という状態になってしまいがちです。
2. 業務の流れが複雑な上に正確さが求められる
レセプト業務は、単に診療内容を入力すればよいというものではありません。
カルテの内容とレセプトが一致しているかを確認し、診療報酬点数の計算を行い、請求データを作成するという一連の流れがあります。
作成したレセプトを点検し、不備がないかを確認する作業も重要です。
点検の際には「この診療行為はこの病名で算定できるのか？」「投薬の期間に問題はないか？」といった細かい部分までチェックする必要があり、注意力が求められます。
記載ミスがある場合は支払基金や国保連合会から「返戻」されてしまいます。
返戻されたレセプトは再修正して提出し直さなければならず、その分手間が増えてしまいます。
特に診療所やクリニックなどの小規模な医療機関では、事務スタッフが少なく、返戻対応の負担が大きくなってしまうこともあります。
また患者様の保険情報の確認も重要です。
保険証の記載内容に誤りがあると正しく請求できず、レセプトが受理されないことがあります。
患者様が健康保険組合の変更を事前に伝えていなかった場合、旧保険証の情報でレセプトを作成してしまい、後から修正が必要になるケースも少なくありません。
このように細かな確認作業が多い点も、レセプト業務を難しく感じる要因の一つです。
3. ミスが許されないプレッシャーがある
レセプト業務は、医療機関の経営にも大きく関わる仕事です。
医療機関は診療報酬によって収益を得ており、レセプトを適切に提出できなければ、医療機関の資金繰りに影響を及ぼす可能性があります。
そのためレセプト業務に携わるスタッフは常に「ミスをしてはいけない」というプレッシャーと向き合うことになります。
特に新人スタッフや経験が浅い人にとっては、業務の正確性が求められることに不安を感じる場面も多いでしょう。
ミスをしてしまうと修正に時間がかかるだけでなく、医療機関全体に迷惑をかけてしまうこともあります。
このような責任の重さが業務の難しさを増す要因になっているのです。
関連記事: 電子カルテの義務化はいつから?導入手順についても解説!
レセプト業務の流れ
レセプト業務は流れが複雑で、慣れるまでは多くの手順を一つひとつ確認しながら進める必要があります。
ここではレセプト業務の基本的な流れを解説します。
1. 診療情報の入力と確認
まずは診察が終わった患者様のカルテをもとに、診療内容や処方された薬、検査の種類、処置の内容などをレセプトコンピュータに入力していきます。
この段階での入力ミスが後の請求業務に影響を与えるため、慎重に行うことが大切です。
2. レセプトの作成と点検
診療情報の入力が完了したら、レセプトを作成します。
レセプトは診療報酬を請求するための書類であり、患者様ごとに1ヶ月分の診療内容をまとめたものになります。
ほとんどの医療機関では専用のレセプトコンピュータを使用して作成し、電子レセプトとして管理しています。
レセプト作成が終わったら、すぐに提出するのではなく、点検作業を行います。
この点検作業が非常に重要で、記載ミスや不備があると支払基金や保険者から返戻されてしまうため、慎重にチェックする必要があります。
特に以下の点を確認しましょう。
- 病名と診療内容が一致しているか
- 重複請求が発生していないか
- 算定ルールに沿った請求ができているか
入力の際に、診療内容とカルテの記載内容に相違がないかを再度チェックすることも必要です。
例えば医師が診療記録には記載したものの、レセプトに反映されていない場合、診療報酬の請求漏れにつながる可能性があります。
逆にカルテに記載のない診療行為がレセプトに含まれていると、審査機関で疑義が生じ、請求がスムーズに進まないこともあります。
3. レセプトの提出
点検作業が完了したレセプトは、支払基金や国民健康保険団体連合会に提出します。
提出期限は診療月の翌月10日までと決められており、この期限を過ぎると請求が受理されません。
現在では多くの医療機関がオンライン請求を導入しており、電子レセプトをインターネット経由で送信することが一般的です。
オンライン請求のメリットは、提出作業が迅速に行えることや提出後の受理状況をリアルタイムで確認できる点にあります。
ただしデータの送信ミスやシステムエラーが発生することもあるため、送信後は必ず正常に受理されたかどうかをチェックすることが重要です。
提出されたレセプトは、支払基金や国保連で審査が行われます。
この審査では診療内容が適切に請求されているか、保険制度のルールに則っているかが確認されます。
審査の結果、問題がなければ診療報酬が支払われますが、不備がある場合は「返戻」となり修正対応が必要になります。
4. 返戻レセプトの対応と再請求
万が一、レセプトが返戻された場合は、適切に修正を行った上で再提出する必要があります。
返戻の主な理由としては、以下が挙げられます。
- 病名と診療行為の不一致
- 保険資格の誤り
- 算定ルールの間違い
このようなミスを防ぐためには、日頃から正確なデータ入力と点検作業を徹底することが大切です。
返戻されたレセプトの対応について、詳しくはこちらの記事をご覧ください。
関連記事: レセプトの月遅れ請求とは?オンラインでの具体的なやり方と事前にできる対処法を公開!
【まとめ】専門知識がないと、レセプト業務は難しい!
今回は「レセプト業務の難しさ」について詳しく解説しました。
レセプト業務は専門的な知識が必要で業務の流れが複雑な上に、ミスが許されない責任の重い仕事です。
特に診療報酬制度の変更に対応しながら、正確な請求を行うには、日々の学習と経験が欠かせません。
しかし適切なスケジュール管理やチェック体制を整えることで、業務の負担を軽減し、スムーズに処理することが可能です。
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